Der Geltungsbereich einer PKV sowie die GOÄ / GOZ

Das ist schon interessant, wenn ich in meinen Beratungen über das Thema der privaten Krankenversicherung (PKV) spreche oder Vorträge halte und dann höre, wie kurz der Zeitpunkt ist, über den sich der Interessierte (w/m/d) gedanklich damit auseinandergesetzt hat.

Dann kommen verSCHERFFte Fragen wie zum Beispiel:

„Stellen Sie sich einmal vor, Sie erkranken an einer Diagnose, die eine Organtransplantation notwendig macht und kommen dazu in Deutschland z. B. auf Platz 358 der Warteliste für eine Transplantation. Diese Zeit möchten Sie sich jedoch nicht nehmen und bemühen sich um einen Organtransplantationsplatz im Ausland. Wenn Sie sich dieses vorstellen können, MUSS die PKV zwingend die Möglichkeit vorsehen eine Kostenübernahme auch für diese geplante Behandlung im Ausland zu gewähren, zumal es im Ausland keine deutsche Gebührenordnung für Ärzte (GOZ) gibt“.

Oder:

Wünschen Sie sich in Ihrem Leben evtl. Kinder? Irgendwann werden diese älter und bekommen eigene Kinder. Dann verziehen Ihre leiblichen Kinder samt Enkelkindern auf einmal ins Ausland und Sie möchten Ihren persönlichen Lebensabend bei Ihren Kindern und Enkelkindern im Ausland verbringen. Wenn Sie sich dieses vorstellen können, MUSS die PKV zwingend die Möglichkeit vorsehen eine Kostenübernahme auch im Ausland zu gewähren, zumal es im Ausland keine deutsche Gebührenordnung für Ärzte (GOZ) gibt.

Wenn Ihnen diese zwei verSCHERFFten Fragen gefallen, dann sollten Sie weiterlesen um zu verstehen, warum ich so etwas frage, denn bei Abschluss eines PKV – Neuvertrages kann niemand mit Gewissheit sagen, ob man bspw. seinen Lebensmittelpunkt temporär oder dauerhaft ins Ausland verlegen wird, ob man z. B. beruflich für eine längere Zeit ins Ausland muss oder eine Auslandsreise macht, aber aufgrund einer fehlenden vertraglichen unbegrenzten Leistungsaussage selbst im unverschuldeten Notfall auf seinen Krankheits – Kosten sitzen bleibt. Dazu kommt, dass niemand wissen kann, in welchem Land künftig der Facharzt ansässig ist, den man in Zukunft evtl. benötigt, um behandelt zu werden.

Zu beachten ist ebenfalls, ob es später auch möglich sein kann, irgendwann seinen Lebensmittelpunkt für immer dauerhaft ins Ausland zu verlegen.

Besser leben mit PKV-Tarifen ohne Begrenzungen der Gebührenordnungen

Jeder hat davon schon einmal gehört oder gelesen: Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sind ganz wichtige Rechtsverordnungen, welche die Abrechnung ärztlicher Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland regeln.

Diese Verordnungen sind für die direkte Abrechnung zwischen Arzt und privat versicherten Patienten von entscheidender Bedeutung.

Schauen wir auf die Grundprinzipien der GOÄ / GOZ

• Einfachsatz bis Regelhöchstsatz
  Jede ärztliche Leistung hat einen Basiswert („Einfachsatz“), der je nach Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand der Behandlung vom 1,0-fachen (Einfachsatz) bis zum 2,3-fachen Satz (Regelhöchstsatz) gesteigert werden kann.
• Höchstsatz
  In bestimmten Fällen können Behandler (w/m/d) den 3,5-fachen Satz, den sogenannten Höchstsatz, abrechnen. Hierfür ist jedoch eine ausführliche schriftliche Begründung erforderlich, die man dem Patienten zur Weiterleitung an seine private Krankenversicherung aushändigt.
• Über Höchstsatz
  Immer wieder kommt es vor, dass Honorare, auch über den 3,5-fachen Satz hinausgehen. Dazu müssen Arzt (w/m/d) und Patient (w/m/d) eine schriftliche, gesonderte Vereinbarung erstellen. Diese muss VOR der Behandlung von beiden Seiten unterschrieben werden. Das höchste Honorar, welches mir bisher vor die Augen gekommen ist, war der 10,15-fache Satz der GOÄ für eine bestimmte Operation. Eine Kopie liegt hier in meiner Beratungsmappe für die verSCHERFFten Mandanten.

Da sich der medizinische Fortschritt in einem rasanten Tempo entwickelt, davon kann ich ein Lied singen, denn GESUNDHEIT ist seit 1982 mein hauptberufliches Thema, können die Gebührenordnungen nicht immer die neuesten Leistungen enthalten. In derartigen Fällen besteht die Möglichkeit, eine sogenannte Analogabrechnung zu erstellen. Die erbrachten Leistungen werden dabei mit den Gebührenziffern vergleichbarer Leistungen aus dem Gebührenverzeichnis abgerechnet.

Vor ein paar Tagen kam mir erst eine Rechnung vor die Augen bzgl. eines Kniegelenkersatz und dem 7-fachen Satz der GOÄ.

Oder ein Einzelimplantat im Kiefer mit dem 5-fachen Satz der GOZ.

Noch einmal zur Analog – Berechnung. Achten Sie in den Bedingungen auf eine kundenfreundliche Formulierung. Ein PKV – Anbieter schreibt: „Aufwendungen für Ärzte sind im tariflichen Umfang innerhalb des Gebührenrahmens der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig“. Zur tatsächlichen Regulierungspraxis gab mir Leistungsabteilung folgendes Statement ab: „Analogabrechnungen akzeptieren wir bei medizinischer Notwendigkeit in Rahmen der Richtlinien des PKV-Verbandes. Die Kommentierung praxisrelevanter Analogabrechnungen wird fortlaufend gepflegt und ergänzt“. Eine andere Leistungsabteilung sagte mir am Telefon: „Analogleistungen werden von uns generell nicht übernommen“.

Ein anderer PKV – Anbieter schreibt mit einer offenen Formulierung: „Gebühren sind in der Krankheitskosten-Vollversicherung im tariflichen Umfang über den Gebührenrahmen der jeweils gültigen amtlichen deutschen Gebührenordnung hinaus erstattungsfähig, sofern im Tarif nichts anderes bestimmt ist“.

Wichtig für Sie

Für Sie als Verbraucher ist es essenziell, diese Strukturen in Verbindung mit möglichen Kosten und Erstattungsgrenzen zu kennen.

Insbesondere das Wissen um die Bedingungen für eine Überschreitung des Regelhöchstsatzes oder sogar des Höchstsatzes ist wichtig, da dies erhebliche finanzielle Auswirkungen Gesundheit oder Ihren Geldbeutel haben kann.

Es lohnt sich also Tarife anzuschauen, die auch über die Höchstsätze der GOÄ und GOZ hinaus leisten, denn…

• Niedrige Steigerungssätze können Ihnen den Zugang zu Spezialisten erschweren, da diese in der Regel höher abrechnen.
• Sie erwarten doch bestimmt im Fall der Fälle eine erstklassige medizinische Versorgung ohne Zuzahlungen, oder? Es geht schließlich um Ihr wichtigstes Gut, Ihre Gesundheit. Hohe Eigenanteile bei Behandlungen jedweder Art führen nicht nur zu Irritationen, sondern auch zu Frust und ggf. leeren Geldbeuteln / Konten.

GOÄ und GOZ geben für jede Behandlung genaue Abrechnungssätze vor, erlauben dem Arzt allerdings auch, sogenannte Steigerungssätze anzuwenden. Diese wendet er an, wenn eine Behandlung mehr Zeit oder Aufwand erfordert. Genau hier liegt die Herausforderung für das gesamte System, insbesondere für die Verbraucher.

Was nützen Tarife mit einem maximalen Steigerungssatz von z. B. 2,3 oder 3,5, wenn es gesundheitlich richtig mies rein rauscht? Gerade bei Spezialisten oder sehr aufwendigen Behandlungen sind höhere Steigerungssätze möglich, so dass Sie selbst als Privatpatient quasi eine „Zuzahlung“ leisten und einen Teil der Behandlungskosten selbst tragen.

Am besten eine PKV ohne solche Überraschungen!

Nicht jede Private Kranken­ver­si­che­rung (PKV) passt zu Ihrem Leben oder Ihren Bedürfnissen und jeder Mensch ist anders! Oder fährt hier jeder Mensch das gleiche Auto?

Deshalb ist es wichtig einen Tarif zu wählen, welcher Ihnen langfristig einen sehr guten Schutz bietet. Ein detaillierter Leistungsvergleich spart später nicht nur Nerven, sondern langfristig auch Geld.

Bei Ihrer Auswahl sollten Sie PKV – Tarife meiden, die geringe Steigerungssätze bei der Leistungserstattung vorsehen. Vielmehr sollten Sie sich für einen Tarif entscheiden, der über die Höchstsätze der Gebührenordnungen hinaus leistet. Im Idealfall gibt es keine Begrenzung.

Welche Vorteile haben Sie dadurch?

• Keine versteckten Kosten, die Sie wirtschaftlich belasten
• Realer Zugang zu wirklichen Spezialisten (w/m/d)
• Zugang zu innovative Therapien, zu modernen und erfolgversprechenden Behandlungsmethoden

Apropos, GOÄ.

Wie sieht es eigentlich bei einer GEZIELTEN Auslandsbehandlung aus?

Die freie Arztwahl in der privaten Krankenversicherung (PKV) beschränkt sich in der Regel auf das Inland. Manchmal sitzt der Spezialist für die Behandlung allerdings im Ausland. Und dann?

Unter GEZIELTEN Auslandsbehandlung versteht man die geplante medizinische Versorgung im Ausland – in der Regel bei einem renommierten Experten, der außerhalb Deutschlands tätig ist, beispielsweise in der Schweiz, den USA oder anderen medizinisch führenden Ländern.

Die Kostenerstattung durch die PKV in Deutschland erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Diese ist im Ausland allerdings nicht zu finden. Die Kosten für eine medizinische Behandlung können im Ausland deutlich höher ausfallen als in Deutschland.

Eine Blinddarmentfernung in den USA liegt bei ungefähr 60.000 bis 100.000 Dollar, in Deutschland bei ca. 3.500 Euro, sollten sich Komplikationen zeigen bis zu 8.000 Euro. Eine Schlaganfallbehandlung ohne OP lag in den USA bei satten 160.000 Dollar für 10 Tage im Krankenhaus, berichtete mir vor ein paar Tagen ein Leistungsfallbearbeiter einer PKV.

Solche Unterschiede führen dazu, dass sich aus einem Krankheitsfall während eines Auslandsaufenthalts schnell eine Kostenfalle für PKV – Versicherte ergibt. Für diese Personen ist es daher wichtig, dass die Kosten im Ausland so erstattet werden, wie sie dort entstehen, und dass nicht die in Deutschland üblichen Kosten für die erfolgte Behandlung zugrunde gelegt werden.

Solche Unterschiede führen dazu, dass sich aus einem Krankheitsfall während eines Auslandsaufenthalts schnell eine Kostenfalle für PKV – Versicherte ergibt. Für diese Personen ist es daher wichtig, dass die Kosten im Ausland so erstattet werden, wie sie dort entstehen, und dass nicht die in Deutschland üblichen Kosten für die erfolgte Behandlung zugrunde gelegt.

Welche Gründe könnte es z. B. für eine Auslandsbehandlung geben?

Zum einen kann während eines Auslandsaufenthalts eine medizinische Behandlung unerwartet notwendig werden, beispielsweise wenn die versicherte Person im Urlaub verunfallt oder einen Schlaganfall erleidet.

Welchen Wunsch haben Schwerekrankte denn im Falle des Falles? Zu leben!!!! Völlig richtig! So kann es geschehen einen Spezialisten im Ausland zu finden und schwer erkrankte Patienten den Wunsch haben, vom besten Arzt behandelt zu werden – egal, ob dieser in Deutschland, Schweden oder den USA praktiziert.

Worauf sollten Sie bei Ihrer evtl. eigenen Marktrecherche achten?

Für Sie habe ich sehr gerne einen Blick in den Markt geworfen und es gibt die unterschiedlichsten Regelungen für eine Auslandsbehandlung, beispielsweise:

„…ist der Versicherer höchstens zu den Leistungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte„.

Oder

„Keine Leistungspflicht besteht für Mehrkosten einer Heilbehandlung im Ausland außerhalb der EU bzw. des EWR, sofern der Versicherte zum Zwecke der Heilbehandlung ins Ausland gereist ist“.

Oder

„Die Behandlungskosten werden nur bis zur Höhe übernommen, wie sie bei der Behandlung in Deutschland anfallen würden“.

Oder

„…für stationäre Heilbehandlungen im Ausland werden maximal in der Höhe ersetzt, die bei einer Behandlung in der Bunderepublik Deutschland in der Allgemeinen Pflegekasse angefallen wären“.

Wie oft habe ich das schon verSCHERFFt geschrieben?

Die Unterschiede liegen im KLEINGEDRUCKTEN, deshalb schreibe ich das Wort für Sie sehr gerne groß und fett 😉

In meinem vorletzten Blog – Beitrag ging es um „Der Hilfsmittelkatalog in der PKV und ein „Häkchen“ ist mir zu wenig“. Genauso verhält es sich in diesem Beitrag. Ein schönes Häkchen z. B. in der Übersicht bei „Auslandsbehandlung” bedeutet nicht in jedem Tarif den gleichen Leistungsumfang wie in den absoluten Top – Tarifen des Marktes.

Eine kundenfreundliche Formulierung kann z. B. so aussehen:

„…Bei Heilbehandlungen im Ausland können die im jeweiligen Land für die Heilbehandlung zugelassenen Leistungserbringer in Anspruch genommen werden. Bei Heilbehandlung im Ausland sind die tariflich vorgesehenen Leistungen erstattungsfähig, soweit die Berechnungen nach den dort geltenden Abrechnungsbestimmungen erfolgt“.

Wichtig für Ihre Gesundheit

Suchen Sie sich einen SPEZIALISTEN und KEINEN Generalisten, der alles macht. Lassen Sie mich sehr gerne mit Ihrer KFZ – Versicherung „in Ruhe“ (!!!), denn ich mache nur GESUNDHEIT und dass seit 1982. Reicht Ihnen das als Berufserfahrung? Warum? Damit Ihr Krankheitsfall nicht zu Ihrer persönlichen Kostenfalle wird!

GESUNDHEIT bewegt mich hauptberuflich seit 1982, dafür brenne ich bis heute lichterloh. Für meine Mandanten u. Mandantinnen bin ich sehr gerne der SPEZIALIST.

Folgen Sie mir sehr gerne in Sachen GESUNDHEIT z. B. bei Instagram. Dank 43 Jahren Berufserfahrung weiß ich, was Sache ist, nicht nur im GESUNDHEITSWESEN!

#scherffandreas

Bleiben Sie sportlich aktiv, positiv denkend und daraus resultierend wie immer gesund, Ihr Andreas Scherff