Ein verSCHERFFter Blick in die Zukunft IHRER / DEINER Gesundheitsabsicherung

Vor einigen Tagen habe ich eine hoch qualifizierte PKV Schulbank gedrückt und DRUCKBETANKUNG von morgens bis abends erhalten. Zum Thema GKV > gesetzliche Krankenversicherung > gab es unter anderem folgende Hinweise:

Einer aktuellen Analyse zufolge ist das Defizit der Gesetzlichen Krankenversicherung weitaus höher als es der Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) erwartet. Demnach könnte sich bis 2025 das Minus auf bis zu 33 Milliarden Euro fast verdoppeln. Das für 2023 erwartete Defizit von 17 Milliarden Euro liegt laut Berechnungen bereits bei 22 Milliarden Euro. Laut eines Gesundheitsexperten ist die getrübte gesamtwirtschaftliche Lage, die sich negativ auf die Kassenfinanzen durchschlägt, Grund für das anstehende höhere Defizit. Auch die höheren Energiepreise, etwa bei der Herstellung von Medikamenten oder der Versorgung in Kliniken, würden sich im Gesundheitssystem bemerkbar machen. Ab 2023 müssen sehr wahrscheinlich 16,2 % vom Bruttolohn für die gesetzliche Krankenversicherung abgeführt werden! Ab 2023 steigt zudem der Zusatzbeitrag zur gesetzlichen Krankenkasse um 0,3 % auf durchschnittlich 1,6 % wie Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach am 28. Juni 2022 verkündete. Die Erhöhung stellt den höchsten Anstieg seit Einführung des Krankenkassenzusatzbeitrages dar. Damit wird der monatliche GKV Höchstbeitrag in Richtung 1.000 EUR unterwegs sein (inklusive PflegePFLICHTversicherung).

Wie sieht es denn zum Thema Zukunft der PKV aus? Sie / Dich als Leser verweisen wir sehr gerne auf die Zukunftsuhr der angesammelten Alterungsrückstellungen > für die ZUKUNFT der PKV. Diese finden Sie hier und es lohnt sich: Zukunft in der PKV

Unterm Strich bedeutet das 100 % gute Argumente für die PKV, denn mit keiner Silbe wurde erwähnt, was der GKV Versicherte auf der Leistungsseite für sein Geld bekommt > nämlich ziemlich wenig > siehe §12 SGB V > https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__12.html

Daher bin und bleibe ich verSCHERFFt ein ganz klarer Befürworter der PRIVATEN KRANKENVERSICHERUNG – ohne Wenn und Aber, denn für mich geht es um LEISTUNG und nicht um BEITRAG, wenn ein Versicherter richtig krank wird.

Wenn Sie sich PKV versichern möchten sollten Sie auf folgende PKV Leistungsinhalte ZUM BEISPIEL achten? Zuerst jedoch noch kurz ein Blick über den Tellerrand….wenn Sie eine Malediven – Reise buchen möchten, gehen Sie dann in ein Reisebüro für Reisen aller Art oder doch lieber zu einem Malediven – Spezialisten (w/m/d)? Meine persönliche Antwort auf diese Frage ist mir völlig klar. Oder gehen Sie lieber in ein Restaurant essen in dem es alles gibt, angefangen von Pizza über Steak samt Sushi zum Döner bis hin zum Gyros oder doch lieber in ein spezialisiertes z. B. italienisches Lokal? Eigentlich logisch, oder?

In der PKV Beratung verhält sich das Gleichlautend und daher gilt einfach mal verSCHERFFt ausgedrückt grundsätzlich: Was in den jeweiligen Versicherungsbedingungen (AVB) der PKV an Leistungen vereinbart ist, das bleibt für die gesamte Vertragslaufzeit bestehen. Leistungskürzungen sind einseitig seitens der PKV nicht möglich. Allerdings gilt: Was dort NICHT drinsteht, wird auch nicht bezahlt – Ende. Aus. So einfach ist das. Allerdings sind einige Anbieter in der Ausgestaltung ihrer Formulierung in den AVB sehr „Versicherer – freundlich“ drauf. Schreibt z. B. ein PKV – Anbieter, dass er Leistungen nur erstattet NACH VORHERIGER Genehmigung bzw. Anfrage bezahlt, kann sich der Versicherte NICHT zu 100% darauf verlassen, diese Genehmigung auch tatsächlich zu erhalten. Alleine hier könnte ich unzählige verSCHERFFte Beispiele nennen…

Unglaublich wichtig ist z. B. das Thema der Arzthonorare. Ärzte rechnen in Deutschland nach der sicherlich bekannten Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ) ab. Es gibt hier für PKV Versicherte den Regelhöchstsatz (2,3-fache der GOÄ/GOZ) oder den Höchstsatz (3,5-fache). Tarife, die weniger als den Regelhöchstsatz erstatten, sind auf keinen Fall empfehlenswert. Wenn Sie allerdings mit einem gewissen Anspruch durch Ihr Leben gehen und z. B. ein richtig tolles Auto fahren, zudem häufig sehr schick essen gehen oder tolle, gehobene Urlaube machen, kann es ja evtl. auch sein, dass Ihr Anspruch in Sachen Gesundheitsversorgung in einem schweren Krankheitsfall ein anderer ist. Dann sollten z. B. auch Behandlungen durch Spezialisten, Privatkliniken oder im Ausland versichert sein! Somit eben auch eine Möglichkeit der Kostenübernahme ÜBER dem 3,5 fachen Satz der Gebührenordnung oder UNABHÄNGIG von dieser GOÄ/GOZ. Falls Sie zusätzlich z. B. irgendwann, z. B. im Rentenalter, im Ausland bei Ihren Enkelkindern leben möchten sollte eine Übernahme der Kosten nicht auf deutsches Niveau begrenzt sein. Sonst bleiben Sie nämlich auf einiges an Kosten sitzen.

Kommen wir nun verSCHERFFt zum Thema Arztwahl. Hausarzttarife oder Tarife mit dem sogenannten Primärarztprinzip schreiben vor, dass Sie immer zuerst zu einem bestimmten Arzt gehen müssen, den Sie vorher benannt haben. Machen Sie das nicht, kann / wird die PKV Erstattungen kürzen. Solche Hausarzttarife oder Tarife mit dem sogenannten Primärarztprinzip sind für mich „Kostenregulierungsinstrumente“ der PKV, wie gesagt, für mich. Bei Tarifen mit freier Arztwahl können Sie direkt einen Facharzt aufsuchen und unter den niedergelassenen Ärzten völlig frei wählen. Falls Sie im Krankenhaus vom Chefarzt oder einem ganz bestimmten Arzt behandelt werden möchten, müssen privatärztliche Behandlungen mitversichert sein. Auch hier gilt natürlich der vorher schon beschriebene Hinweis Arzthonorare. Ihnen könnte ich jetzt ein verSCHERFFtes Beispiel erzählen meines Kieferbruches in 2010 nach einem Jogging – Sturz nach Bodenbelag-Wechsel und einem Assistenz-Arzt der Pizza –Reste zwischen seinen Zähnen hatte, nach Nikotin roch (stank) und unfreundlich war, weil ich ihn in der Krankenhaus – Ambulanz „gestört“ habe. Da ich PKV Versichert bin und meine Rechte kenne ging relativ schnell der Rauch auf……

Erwähnen möchte ich zudem, dass Behandlungen durch sogenannte Heilhilfsberufe wie z. B. Physiotherapeuten, Ergotherapeuten oder Logopäden (w/m/d) nur versichert sind, wenn diese explizit in den Versicherungsbedingungen aufgeführt sind.

Kommen wir nun verSCHERFFt zur stationären Behandlung. Ratsam ist, wenn die Versicherungsbedingungen die Möglichkeit einer Behandlung in Privatkliniken oder ausländischen Krankenhäusern möglich machen. Dafür sollten Sie einen Tarif wählen, der die Erstattung der Krankenhauskosten nicht auf die Regeln der Bundespflegesatzverordnung, des Krankenhausentgeltgesetzes oder auch der sogenannten Fallpauschalenvereinbarung begrenzt. Es stellt sich die Frage was ist mit den vielen spezialisierten Kliniken, zum Beispiel Herz-Zentren, oder auch Krankenhäuser in Kurorten, evtl. gemischte Kranken – Anstalten genannt. Unter einer gemischten Kranken – Anstalt versteht man ein „Krankenhaus“, das neben medizinisch notwendiger klinischer (stationärer) Behandlung weitere 2 Bedingungen erfüllt:

  1. Durchführung von Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlungen
  2. Aufnahme von Rekonvaleszenten (Patienten, in der Genesungsphase einer Erkrankung)

In diesen Krankenanstalten muss lt. den MB/KK §4 Absatz 5 VOR Behandlungsbeginn eine schriftliche Zusage des Versicherers vorliegen, andernfalls sind die Leistungen NICHT erstattungsfähig. Die Leistungen für Gemischte Anstalten können bspw. bei Notfällen (nach aktueller Rechtsprechung) auch ohne vorherige Zusage erbracht werden, allerdings oft erst nach beschreiten des Rechtsweges. Der Rahmen dieser Rechtsprechung ist allerdings sehr eng gefasst. Außerdem sind in diesem Kriterium noch die Anschlussheilbehandlungen enthalten. Angestellte haben hier i. d. R. Anspruch auf gesetzliche Leistungen. Diese bestehen allerdings nicht für Selbständige, sofern sie nicht mehr bei einem gesetzlichen Rentenversicherungsträger vollumfänglich versichert sind. Bei Abschluss des Vertrags ist daher auch ein möglicher späterer Statuswechsel zu berücksichtigen. Kaum zu glauben ist zudem der Sachverhalt, dass es PKV Anbieter gibt, die von ihren Versicherten verlangen einen Aufenthalt im Krankenhaus innerhalb einer bestimmten Frist zu melden, sonst würden Leistungen gekürzt.

Wie sieht es denn beim Thema Anschlussheilbehandlung/Kur/Reha aus? Sehr häufig übernimmt die gesetzliche Rentenversicherung oder gesetzliche Unfallversicherung die Kosten einer Reha oder Anschlussheilbehandlung nach einem Klinikaufenthalt. Wenn Sie dort allerdings, z. B. als Selbstständiger oder Freiberufler, nicht versichert sind, ja, dann sollte der PKV Vertrag eine Kostenübernahme möglich machen. Diese Maßnahmen sollten dann grundsätzlich versichert sein und NICHT nur bei schweren oder in den AVB definierten Erkrankungen. Denn besonders die Definition der schweren Erkrankung ist evtl. Auslegungssache. Wichtig ist auch die Tatsache, ob es Fristen gibt, innerhalb derer Sie eine Reha antreten müssen, um eine Kostenübernahme zu erhalten. Je nach Art der Krankheit könnte es schon eine ganze Zeit dauern, bis Sie wieder in der Lage sind eine AHB anzutreten. Schauen Sie sich auch sehr gerne meinen Blogbeitrag zu diesem mir sehr wichtigen Thema an. Diesen finden Sie hier. https://andreasscherff.de/ahb-reha-oder-kur-in-der-pkv

Kommen wir nun verSCHERFFt zu den Hilfsmitteln. Das sind versicherte Möglichkeiten, die helfen, körperliche Defizite auszugleichen, angefangen von lebenserhaltenden Hilfsmitteln wie Beatmungsgeräten über sogenannte Körperersatzstücke (z.B. Prothesen, Epithesen) bis hin zu Rollstühlen. Allerdings gehören auch Gehhilfen, Brillen oder Blindenhunde dazu. WIE werden diese erstattet? Möglicherweise gibt es prozentuale oder preisliche Begrenzungen, manche Versicherer erstatten auch nur eine einfache Ausführung. Was genau bedeutet einfache Ausführung? Achten Sie zudem auf die Höhe der maximal möglichen Erstattung. Reicht diese evtl. auch noch in 30 Jahren trotz Inflation und medizinischem Fortschritt aus?

Den Hilfsmittel – Katalog gibt es in zwei Ausführungen:

  1. Bei einem geschlossenen Hilfsmittel – Katalog gibt es eine festgelegte Liste an Hilfsmitteln, die erstattet wird und mehr gibt es nicht. Diese Liste bleibt gleich – was dort nicht aufgezählt ist, wird auch nicht bezahlt. Dieser ist für die Zukunft der Medizin verbaut.
  2. Es gibt allerdings auch einen offenen Hilfsmittel – Katalog. Durch diese OFFENE Formulierung werden in Zukunft auch Neuerungen bezahlt. Ein offener Katalog ist vorzuziehen, logischerweise dann allerdings auch teurer. Da die Versicherer „erfinderisch“ sind gibt es teilweise auch Mischungen beider Varianten.

Hilfsmittel können unglaublich teuer werden, wenn z. B. ein Blindenhund gebraucht wird (ca. 25.000 €) oder hochwertigste Prothesen (ca. 50.000€) oder auch sprachgesteuerte Rollstühle (ca. 26.000€). Ein Ende ist nicht in Sicht. Gott sei Dank, oder?

Nun, ich hätte noch viel, viel mehr schreiben können, jedoch ersetzt dieses nicht ein Gespräch mit einem Menschen, der sich seit 1982 hauptberuflich jeden Tag um das große Thema der GERSUNDHEIT kümmert. Es gibt keine 2 gleichen Tarife am Markt. Jeder Tarif hat Stärken und Schwächen und es stellt sich immer nur eine verSCHERFFte Frage:

WIE möchten Sie medizinisch versorgt sein, wenn SIE richtig krank werden? Bestmöglich? Geht so oder ist es Ihnen egal? Auf welche versicherten Leistungen möchten Sie gerne verzichten um diese im Falle eines Falles – also bei Krankheit – selbst zu finanzieren“?

Machen Sie das Beste aus den verSCHERFFten Tipps und sprechen mich sehr gerne an, wenn Sie verSCHERFFt beraten werden möchten! Besser ist es! Bleiben Sie sportlich und daraus resultierend gesund, Ihr Andreas Scherff

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